Значение боли. Классификация болей
На экстеро- и интерорецепторы действуют разнообразные раздражители, которые в зависимости от их интенсивности, патогенности и адекватности человек воспринимает как вредоносные (болевые, ноцицептивные) или физиологические (прикосновения, давления, света, звуков, запахов). Бессознательные в своей основе сенсорные процессы за счет интегративной деятельности мозга дают возможность не только оценить специфичность раздражителей, но и предусмотреть вероятность возникновения повреждения при чрезмерной интенсивности раздражителей, формируя комплекс защитных реакций, направленных на предупреждение негативных последствий. Боль, являясь пси­хическим компонентом защитных рефлексов, информирует организм о грозящей опасности. Стимулы никаких других модальностей не способны обеспечить такую защитную функцию. Древние греки называли боль «сторожевым псом здоровья».
В связи с этим трудно переоценить значимость ноцицептивной системы для выживания организма. Боль – не только сигнал опасности, но и симптом болезни для врача, стремящегося спасти жизнь человеку и избавить его от боли.
По описанию пациентов, боль бывает тянущая, рвущая, стреляющая, тупая, ноющая и т.д.
Но у клиницистов она – либо острая, либо тупая (по классификации английского невролога Геда, 1904 г.).
Физиологи же различают боль эпикритическую и протопатическую. После перерезки кожного нерва и сшивания концов его шелком вначале болевых ощущений нет совсем при болевых раздражениях.
Через 8-10 недель, когда восстанавливаются волокна группы С, появляется протопатическая боль. Только через 1,5-2 года, когда срастались остальные волокна, в частности, группы А-дельта, появлялась эпикритическая боль. Их характеристики изложены в таблице 16.
По месту происхождения ощущения боли ее классифицируют на 2 типа: соматическую и висцеральную.
Соматическая делится на поверхностную (если её источник находится в коже) и глубокую – если он находится в скелетных мышцах, костях, суставах и соединительной ткани.

Таблица 16. Характеристика протопатической и эпикритической боли
Протопатическая боль
Эпикритическая боль
1. очень сильная; тупая с последействием; 2. плохо детерминирована (источник ее не определяется); 3. не локализуется; 4. без адаптации к ней (привыкания); 5. проводится по безмиелиновым С-волокнам (со скоростью 2 м/с - медленно).
1. острая боль;2. определяется характером болевого стимула, хорошо детерминирована;3.хорошо локализуемая;4. хорошо адаптируемая;5. проводится по А-дельта волокнам (со скоростью 15-20 м/с - быстро).

В поверхностной боли выделяют 2 компонента: 1-ый, начальный компонент - резкая, легко локализуемая, т.е. эпикритическая боль, является триггером для защитных рефлексов, например, отдергивание конечности при соприкосновении с огнем; 2-ой компонент - отставленная боль (через 0,5-1,0 с), ноющая, тупая – протопатическая боль.

Глубокая боль – всегда тупая, плохо локализуемая, иррадиирующая в окружающие ткани – протопатическая. Отставленная и глубокие боли сопровождаются выраженными проявлениями вегетативных рефлексов – потоотделение, тошнота, рвота, падение артериального давления и др.
В клинике выделяют проекционные и отраженные боли. Проекционные, проецируемые боли (соматические) – при резком раздражении (сдавливании) непосредственно афферентных нервов, откуда импульсы отправляются по латеральному спино-таламическому тракту в кору, порождая там ощущения, относимые к области тела, иннервируемой данным афферентным волокном (при радикулите). Разновидностью проецируемой боли являются «фантомные» боли – жгучие с длительным последействием – каузалгии, которые возникают после перерезки соматических нервов (обычно ампутацией), иннервирующих конечность, или после ее обширной денервации. У пострадавшего при этом формируются «фантомные ощущения» (в 67-78% – болевые) в отсутствующей конечности или части ее. Предполагают, что гипералгезия обусловлена повышением тонуса симпатической иннервации, которое вызывается ослаблением или прерыванием афферентной иннервации (наряду с выраженными изменениями вегетатики органа – кровообращения, потоотделения и др.).
В качестве висцеральных болей выступает отражённая боль. Она вызывается раздражением каких-либо рецепторов внутренних органов. Но боль ощущается на поверхности тела того же сегмента, где расположен внутренний орган. Так, боль, возникающая в сердце, ощуща­ется в плече и в узкой полоске на медиальной поверхности руки. Так как взаимоотношения между отдельными участками кожи (дерматомами) и внутренними органами хорошо известны, подобные отраженные боли играют большую роль в диагностике заболеваний (зоны Захарьина-Геда). Механизм: кожные болевые афференты и болевые афференты висцеральных органов при вхождении в один и тот же сегмент спинного мозга конвергируют на один и тот же нейрон и, поступая в проекционные зоны коры, вызывают болевое ощущение, относимое к коже.

Теории боли
1. Специфическая теория, предложенная английским неврологом Фреем в 1895 г, – имеются собственные болевые рецепторы (напрмер, в роговице глаза, когда прикасаешься к ней волоском Фрея, возникает только боль), проводники и центры.
2. Неспецифическая теория (теория «интенсивности») австрийского невролога Гольдшейдера (1894 г). Боль возникает в любом рецепторе, если раздражитель достигает особой силы (например, импульсация 100 имп/с вызывает ощущение боли, а 35-40 имп/с – не вызывает), и распространяется в тех же проводниках и центрах, что и общие сенсорные ощущения.
Эти две теории до сих пор мирно сосуществуют. В середине XX века появилась теория «нейрональных ворот», или «воротного контроля», объединяющая эти две, между которыми больше общего, чем различного.

Функциональная система болевого ощущения
Боль – ощущение, отражающее отклонение каких-то жизненно важных констант в организме.
Болевая реакция на боль – системная реакция – т.е. является определенной функциональной системой, имеющей свой результат.
По П.К.Анохину и И.В.Орлову, болевая реакция «является интегративной функцией организма, которая мобилизует разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредных факторов и включает такие компоненты, как сознание, память, мотивации, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции».

Системообразующие факторы функциональной системы боли.
Полезный приспособительный результат данной системы – сохранение целостности защитной оболочки организма (для поддержания гомеостаза).
Поэтому нарушение покровных оболочек (кожи, слизистых и т.д.) вызывает возбуждение, передающееся по А-дельта-афферентам в ЦНС, что формирует первое болевое ощущение – эпикритическую боль. Это нарушение и служит одним из системообразующих факторов данной системы.
Другим полезным результатом этой системы, по-видимому, является уровень кислородного обеспечения тканей. Без кислорода живая ткань превращается в неживую. Есть, по-видимому, определенный необходимый уровень снабжения кислородом, ниже которого возникает боль.
Например, если механически сдавливать хвост у крысы без видимого повреждения ткани, то при падении парциального давления кислорода ткани на 20% возникает болевая реакция, а если предварительно повысить снабжение ткани кислородом, то порог боли даже повышается. При воспалении или травме имеет место ухудшение доставки кислорода. Особенно значимы Н+ (изменение рН) в области нервного окончания.
Таким образом, снижение снабжения тканей кислородом – второй системообразующий фактор системы боли.

Болевые рецепторы
По предложению Шеррингтона они называются ноцицепторами (nocere, лат. – вредить) и имеют высокий порог раздражения. Это – свободные нервные окончания. По модальности стимула их делят на 3 группы.
1. Механоноцицепторы. Деполяризуются за счёт механического смещения мембраны. Главным образом, они локализуются на коже (100-200 на 1 см2 кожи), фасциях, сухожилиях, суставных сумках, слизистых начала и конца желудочно-кишечного тракта.
Возбуждает их механическое повреждение мембраны, импульсы передаются от них по А-дельта-волокнам и вызывают первую, эпикритическую боль.
2. Термоноцицепторы, близкие к механоноцицепторам. Возбуждаются под влиянием нагревания или охлаждения.
Тепловые механорецепторы проводят возбуждение со скоростью 4-15 м/с по А-дельта волокнам.
Холодовые механорецепторы проводят возбуждение со скоростью менее 2 м/с по С-афферентам.
3. Хемоноцицепторы. Деполяризация их происходит за счёт действия химических веществ.
Они расположены также на коже и слизистых, но особенно их много во внутренних органах, где они локализуются в стенках мелких артерий. Проводят импульсацию, главным образом, по волокнам группы С и формируют протопатическую боль.
Возбуждение хемоноцицепторов вызывают те химические вещества, которые возникают при ишемии, травме, воспалении и др.
По способности отвечать на различные ноцицептивные стимулы рецепторы делятся на моно- и полимодальные.

Алгогенные вещества
Возбуждаются (деполяризуются) ноцицепторы при активации натриевых каналов и потенциал-зависимых кальциевых каналов, чувствительных к разнообразным агентам: норадреналину, дофамину, соматостатину, капсаицину. Калиевые каналы, наоборот, гиперполяризуют ноцицепторы.
Ноцицепторы, кроме того, взаимодействуют с целым рядом тканевых веществ, возникающих в процессе повреждения, воспаления, которые сенситизируют ноцицепторы, т.е. повышают болевую чувствительность (вызывают гипералгезию), понижают пороги болевого раздражения. Такие вещества называются алгогенами. Явление сенситизации болевых рецепторов тканевыми алгогенами означает, что адаптации болевых рецепторов не бывает.
К алгогенам относятся: простагландины группы Е, простациклин, кинины (брадикинин), монооксид азота (NO), серотонин, тахикинины (субстанция Р), цитокины, фактор роста нервов. Действуют они частично прямо – на мембрану ноцицепторов, частично – непрямо, через васкулярную систему, процессы микроциркуляции и окружающую ноцицепторы среду.
Так, простагландины группы Е и простациклин угнетают медленную следовую гиперполяризацию и сенситизируют рецепторы к тепловым, механическим и химическим стимулам. Кинины (брадикинин и каллидин) через В2-подтип кининовых рецепторов активируют фосфолипазу С, затем образуются ИТФ и ДАГ, что освобождает Са++ из внутриклеточных депо, что способствует деполяризации. Серотонин через серотонин-рецепторы (в частности, 5-НТ2) закрывает калиевые каналы, что и активирует ноцицептор. Монооксид азота повышает болевую чувствительность, стимулируя влияние кининов. Цитокины вызывают гипералгезию, повышая аффинность бета1-рецепторов. Фактор роста нервов, проникая в клетку, экспрессирует гены алгогенных пептидов – субстанции Р, «пептида, связанного с геном кальцитонина».
Множественность алгогенных веществ обеспечивает различия в возбуждении ноцицепторов и кодирует генез и интенсивность болевого раздражения.
Так, выделение серотонина и брадикинина имеет место при механическом раздражении, простагландина – при химическом.

Проводящие пути болевого ощущения и центральные механизмы организации болевой реакции
От ноцицепторов по А-дельта- и С-волокнам через задние корешки спинного мозга импульсация поступает в спинной мозг в нейроны заднего рога спинного мозга в I-II пластинах Рекседа (или в нейроны второго порядка продолговатого мозга или моста) – 1-ая релейная станция болевой импульсации. Нейромедиаторами, освобождаемыми из аксонов ноцицепторных нейронов, являются глутамат, аспартат и пептиды, такие, как субстанция Р и нейрокинины и др. Указанные нейромедиаторы (нейротрансмиттеры), взаимодействуя с соответствующими регуляторами на постсинаптической мембране, открывают Na+- и Са++-каналы и деполяризуют нейроны второго порядка, способствуя передаче возбуждения с ноцицепторов.
Отсюда, из нейронов заднего рога спинного мозга, возбуждение распространяется по разным направлениям:
1-ое – к мотонейронам спинного мозга и отсюда - к двигательным мышцам. Это обеспечивает формирование 1-го компонента системной реакции на боль – непроизвольной двигательной защитной реакции - еще до ощущения самой боли.
2-ое – вверх к головному мозгу по двум путям: латеральному и медиальному.
1-ый путь: по конгломерату латеральных лемнисковых специфических путей через медиальную петлю до задних ядер таламуса (спиноталамические пути), где происходит 2-е переключение, откуда ноцицептивная импульсация поступает на нейроны проекционной соматосенсорной зоны коры (поле S-1), что формирует, в конечном счете, ощущение эпикритической боли и 2-ой компонент болевой поведенческой реакции – вздрагивание на неожиданный, потенциально опасный раздражитель.
2-ой путь: от нейронов заднего рога через медиальный конгломерат неспецифических экстралемнисковых, диффузных путей, не имеющих четких морфологических границ, формируется путь с несколькими станциями переключения: на нейронах ретикулярной формации, гипоталамуса, таламуса, коры.
Возбуждение нейронов ретикулярной формации ствола мозга формирует реакцию пробуждения – 3-ий компонент болевой системной реакции.
Переключение на нейронах гипоталамуса – высшего вегетативного центра формирует 4-ый компонент болевой реакции – вегетативный (повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, дыхания, выделение гормонов – АКТГ, А, НА, перестраивается обмен веществ).
Кроме того, гипоталамус, как и ретикулярная формация, - эмоциогенные зоны: их возбуждение через активацию лимбических структур формирует отрицательную эмоцию - 5-ый компонент болевой реакции.
В конечном счете, по неспецифическим путям болевая импульсация переключается на нейронах средних, интраламинарных неспецифических ядер таламуса и отсюда – в соматосенсорную теменную и фронтальную области коры, что формирует перцептуальный компонент протопатической боли – осознание боли – 6-ой компонент болевой реакции - мотивацию избавления от боли.
Удаление лобной коры приводит к безразличному отношению к болевым ощущениям. Поражение теменной области коры приводит к болевой асимволии (отсутствию психических реакций на боль, хотя она и сохраняется).
7-ой компонент болевой реакции – активация процессов памяти, без которой невозможна мотивация устранения болевых раздражителей.
Таким образом, в организацию боли вовлекаются практически все структуры ЦНС.

Эфферентные компоненты функциональной системыорганизации боли
Системная болевая реакция обеспечивает эфферентные процессы:
1) двигательную защитную реакцию, направленную на минимизацию ноцицептивного раздражителя, с вегетативным компонентом (увеличение скорости свертывания крови, выработки антител, фагоцитарной активности лейкоцитов, лейкоцитоз), что способствует заживлению ран;
2) вегетативно-эмоциональную реакцию – активизацию процессов, усиливающих кислородное обеспечение тканей: местное расширение кровеносных сосудов вокруг раны, увеличение выброса эритроцитов из депо, повышение АД, ЧСС и дыхания;
3) изменение обмена веществ и выброс гормонов, способствующих окислительным процессам и увеличению потребления кислорода (у больных с врожденным отсутствием ощущения боли плохо заживают раны);
4) мотивационное поведение – щажение больного органа, зализывание ран у животных, а у людей – обращение к врачу и лечение лекарственными веществами и приемами.

Антиноцицептивная система организма
О существовании этой системы люди подозревали, так как не могли объяснить следующие факты: во-первых, «врожденную аналгию» (отсутствие чувства боли). При этом на секции у таких людей находили деструкцию, либо отсутствие волокон А-дельта или С-волокон, а иногда этих поражений и не было. С другой стороны, появлялись случаи «депрессии в маске», когда люди ощущали боль в ряде внутренних органов, тогда как видимые повреждения в этих органах отсутствовали.
Эти явления были бы неясны до сих пор, если бы несколько лет назад не была открыта эндогенная антиноцицептивная система.
Вначале были открыты антиболевые зоны ЦНС.
В 1969 г. американский физиолог Рейнольдс обнаружила, что при электрораздражении определенных точек центрального серого вещества (ЦСВ) у крыс наступает либо отсутствие болевого ощущения при наличии болевых раздражений хвоста, лап, брюшины и т.д. (анальгезия), либо его снижение (гипоальгезия).
То же было обнаружено у многих других животных, а также у людей, что очень важно для практической медицины – облегчения страданий карциномных больных.
В дальнейших исследованиях такие же эффекты были обнаружены при электростимуляции различных других структур ЦНС: заднего мозга, среднего и переднего мозга.
При их раздражении возникало пре- и постсинаптическое торможение ноцицептивной импульсации на ее релейных станциях.
Медиаторы, вызывающие торможение ноцицептивного возбуждения, образуют антиноцицептивную систему.
Антиноцицептивная система организма включает несколько механизмов: два пептидных (опиоидный и неопиоидный) и 2 непептидных, моноаминэргических (серотонинэргический и катехоламинэргический). Первым был открыт опиоидный механизм данной эндогенной обезболивающей системы.
Давно известно обезболивающее действие препаратов опия.
Однако только в 1973 г. в ряде лабораторий были открыты опиатные рецепторы, специфически связывающие экзогенные опиатные вещества (морфин и др.), во многих тканях, например, в кишечнике и в Т-лимфоцитах, но особенно – в ЦНС, на станциях переключения болевого возбуждения.
В 1975 г. открыты эндогенные опиоидные вещества:
- эндорфины (подобные морфину) – альфа-, бета-, гамма-;
- энкефалины (выделенные из мозга) – мет- и лей-;
- динорфины – А, Б, неоэндорфины.
Опиатные рецепторы классифицируются, по крайней мере, на 3 типа: мю-, дельта- и каппа-рецепторы.
К ним имеют наибольший аффинитет соответственно эндорфины, энкефалины и динорфины.
Дельта-агонисты оказывают более сильный эффект при действии термального, а каппа-агонисты – химического и механического ноцицептивного раздражителя.
Отмечен определенный антагонизм между разными агонистами: так, динорфин А (каппа-агонист) блокирует тормозной эффект мю-агониста на активность нейронов спинного мозга.
Активность эндогенной опиоидной системы усиливается в ответ на ноцицептивный стимул. Так, воспаление вызывает увеличение в спинном мозге динорфина А на 650-800% и метэнкефалина – на 60%.
Опиаты тормозят активность нейронов дорзальных рогов спинного мозга двумя путями:
1) соединяясь с постсинаптическими рецепторами, вызывают открытие К-каналов, гиперполяризацию нейронов дорзальных рогов спинного мозга;
2) через рецепторы, расположенные на пресинаптической структуре ноцицептивных афферентов, блокируя высвобождение трансмиттеров из терминалей этих афферентов.
Помимо опиоидных пептидов, пептидные механизмы антиноцицептивной системы включают ряд неопиоидных эндогенных пептидов: нейротензин, ангиотензин II, кальцитонин, бомбезин, соматостатин, холецистокинин, имеющие соответствующие рецепторы на станциях переключения болевой стимуляции. Экзогенное их введение вызывает иной раз более сильный анальгетический эффект, чем опиаты.
Имеется определенная корреляция между их эффектом и генезом боли. Так, нейротензин купирует висцеральную боль, но для прояв­ления его анальгетического эффекта на боль, вызванную термальным раздражителем, требуется в 100 раз большая доза. А с холецистоки­нином получается наоборот: более сильный эффект на «термический» стимул, чем на висцеральную боль (в 15 раз большая доза).
Кроме пептидных механизмов, известны непептидные компоненты анальгетической системы. Это – серотонинэргический механизм, связанный с активизацией ядер шва, который блокируется антагонистом серотонина – парахлорфенилаланином.
Установлено, что через дорсолатеральный канатик активация ядер шва передается на нейроны заднего рога спинного мозга, при этом выделяется серотонин, который вызывает пре- и постсинаптическое торможение болевой импульсации.
Пептидные и серотонинэргические механизмы опосредуют анальгетический эффект локальных прижиганий и тонического массажа. Акупунктура 2-30 Гц реализуется через опиаты, поскольку этот эффект блокируется налоксоном – блокатором опиатных рецепторов, эффект транскожной стимуляции – через серотонин. Акупунктура 100 Гц опосредуется ангиотензином II, поскольку блокируется саралазином – блокатором рецепторов, чувствительных к ангиотензину II.
Другой непептидный механизм – катехоламинный, связанный с раздражением латеральных ретикулярных ядер, имеющих нисходящие пути по вентральным и латеральным канатикам к нейронам заднего рога, а также с раздражением эмоциогенных зон гипоталамуса и ретикулярной формации (зон самораздражения). Этот механизм блокирует боль и тем самым удовлетворяет другие биологические потребности, например, пищевую – при положительной эмоции пищевого удовлетворения или оборонительную – при борьбе за сохранение жизни при отрицательной эмоции (стрессовая анальгезия).
Last modified: Friday, 3 January 2020, 10:34 AM